<!--入力画面/-->
<div class="bContact">
<div class="errBox">フォームは1ページ内に1点のみ配置可能です。<br />このページに「お問い合わせフォームユニット」等のフォームユニットを<br />他に配置すると正常に動作しませんのでご注意ください。</div>
	<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" class="color13">
	<tr>
		<th class="thImp color11 color12 color13">氏名</th>
		<td class="textLs color13"><input type="text" name="textfield"></td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="color11 color12 color13">郵便番号</th>
		<td class="textLs color13"><input type="text" name="textfield4">&nbsp;（例: 250-0045）</td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="color11 color12 color13">都道府県</th>
		<td class="textLm color13"><input type="text" name="textfield32"></td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="color11 color12 color13">市･区･郡</th>
		<td class="textLm color13"><input type="text" name="textfield33"></td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="color11 color12 color13">町名 / 番地</th>
		<td class="textLm color13"><input type="text" name="textfield34"></td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="color11 color12 color13">ビル名</th>
		<td class="textLm color13"><input type="text" name="textfield35"></td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="color11 color12 color13">電話番号</th>
		<td class="textLs color13"><input type="text" name="textfield36">&nbsp;（例: 0465-66-2282）</td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="thImp color11 color12 color13">メールアドレス</th>
		<td class="textLm color13"><input type="text" name="textfield363"></td>
	</tr>
	<tr>
		<th class="thImp color11 color12 color13">お問い合せ内容</th>
		<td class="textLl color13"><textarea name="textfield3633" rows="6"></textarea></td>
	</tr>
</table>
<div class="bContactBtn"><input name="" type="button" value="確認画面へ" class="bBtnConf"></div>
</div>
<!--/入力画面-->